.............................
miejscowość, data
...................................
nazwa i adres organu
.....................................................
imię, nazwisko i adres właściciela lub jego pełnomocnika
WNIOSEK O POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE OBIEKTU BUDOWLANEGO
Niniejszym wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie obiektu budowlanego
............................................................................
(rodzaj budynku, miejsce położenia, powierzchnia zabudowy, rodzaj wykonanych instalacji)
...........................
podpis właściciela lub pełnomocnika
Załączniki:
1) oryginał dziennika budowy,
2) oświadczenie kierownika budowy o przeprowadzeniu budowy zgodnie z projektem i pozwoleniem na budowę, z przepisami i normami oraz o uporządkowaniu placu budowy i terenów przyległych, jeśli z nich korzystano,
3) protokoły badań i sprawdzeń,
4) inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza,
5) pełnomocnictwo osoby, jeśli działa ona w imieniu właściciela oraz
6) oświadczenie, że PIOŚ, PIS, PIP i PSP nie wnoszą sprzeciwu ani uwag do zakończonej budowy.
